吕国义医生的科普号

围术期恶性高热处理对策1. 发病机制恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜先天发育缺陷并有家族倾向，在诱发药物（如含卤素挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱等）作用下，肌细胞内钙离子浓度迅速积聚而急剧增高，肌细胞强烈收缩致肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。由于代谢升高，同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。2. 典型临床表现 （1）全麻病人突然发生的高碳酸血症，呼气末CO2进行性升高，增加通气仍不能改善。 （2）患者体温急剧升高，迅速达39～40℃，可达45℃～46℃，大汗淋漓。 （3）骨骼肌僵硬，甚至出现角弓反张； 3. 临床诊断 （1）根据典型的临床表现 （2）结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）肌红蛋白尿，如能定量则更有临床诊断意义。 （3）排除可能致高代谢状态原因：如甲亢、嗜铬细胞瘤、严重全身感染、特发性输 血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等。结合上三方面，可 临床诊断“恶性高热”。值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩激发试验。 咖啡因-氟烷离体骨骼肌收缩激发试验是目前筛查及确诊恶性高热的金标准。4. 处理对策（1）一旦高度疑似MH，应立即终止吸入麻醉药和其它可疑药物使用；更换未接触挥发性麻醉药的麻醉机或呼吸机， 用高流量纯氧进行过度通气；尽快终止手术；同时寻求上级医生帮助。 （2）丹曲洛林（Dantrolene）是治疗恶性高热的特效药物，有条件尽早静脉注射； （3）立即开始全身降温（包括物理降温、静脉输冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体腔内冰水浴、体外循环降温等）。有 效降温（尤其是中枢降温）是MH患者救治成功与否之关键！ （4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测，进行尿量连续监测。 （5）反复复查、监测动脉血气，积极纠正酸中毒，救治高钾血症； （6）预防并积极治疗心律失常； （7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能； （8）肾上腺皮质激素的应用； （9）术后患者常规转入ICU，应加强监护与治疗，以确保病人安全度过危险期； （10）若抢救成功，病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因检测。患者的直 系亲属也应被建议进行相关检查，筛选“易感者”。对被确定为恶性高热对的易感者，应于麻醉前评估时制定 合理的麻醉方案，避免使用可能引起恶性高热的敏感药物，避免恶性高热重复发生。

一 鼾症发病机理凡打鼾者，上气道通常较非打鼾者狭窄。白天清醒时，咽喉部肌肉代偿性收缩，使气道保持通畅，不发生堵塞。夜间睡眠时，神经兴奋性下降，肌肉松弛，咽部软组织塌陷，堵塞上气道，当气流通过狭窄部位时，产生涡流并引起软组织连续振动，发出鼾音，严重时可出现呼吸暂停（OSAS）。病史较长，患者长期处于慢性缺氧状态，可出现病态肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、脑梗塞等并发症。由于长期通气不足，患者脑缺氧，次日感精神倦怠，易瞌睡，且可继发高血压、冠心病、心律失常、脑梗塞等，重者可发生夜间猝死，严重危害人类健康。鼾症多见于成人，也可在儿时发生，男性居多，男女比例约“6 比1”。男性打鼾开始较早，约在20 岁以后就可能发生，女性较男性迟，多数发生在40 岁以后。鼾症的成因主要有：1、中枢性疾病因素；2、阻塞性疾病因素；3、混合性因素等。一般而言，成人以混合性因素多见，小儿则以阻塞性问题居多。打鼾也可能是其它躯体疾病的反映。高血压等心血管疾病患者打鼾发生率较高，体型肥胖者也易打鼾。另如胸部疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等患者较常人打鼾发生率高。二 鼾症的手术治疗：（一）手术适应症：1、用声级计监测，鼾声响度超过60 分贝以上，影响同居室友睡眠者。2、睡眠时打鼾过程中，反复发作呼吸暂停，每小时超过10 次/以上。3、由耳鼻咽喉科做咽喉部检查，证实确属咽腔狭小者。 4、小儿鼾症除鼾声大外，还有进食缓慢，体形瘦小，发育差，检查为扁桃体和腺样体显著肥大者。（二）麻醉前准备与麻醉前评估：1.全身情况评估：（1）全身情况：OSAS患者常伴发高血脂，高血粘度，假性红细胞增多症（三多）；术前合并高血压、心肌劳损，ECG左室高电压（两高）；心脏储备能力低下、低氧血症等（两低）；对麻醉、手术耐力差。麻醉前评估的重要性在于综合患者一般状况及重要器官、系统的功能状态，体格检查和实验室检查结果，对患者耐受麻醉和手术的能力作出正确判断。在全面评估基础上，针对不同患者具体情况，制订出合理的麻醉方案。（2）体重的评估：OSAS患者多体态肥胖，如体重超过标准体重20%以上，可认为是超重（over weight）。以往估计体重多沿用Broca指数； 即：男性标准体重（kg）＝身高（cm）- 100 女性标准体重（kg）＝身高（cm）- 105该指数缺乏身高与体重的联系，故近年多采用体重指数（Body Mass Index BMI）来表示体重标准更切合实际，是目前临床用于衡量肥胖的标准。即：BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高（m）的平方 ＝体重（kg）/身高（m2）。即：男性标准体重BMI=22kg/m2女性标准体重BMI=20kg/m2 BMI≤25kg/m2属于正常； BMI26～29kg/m2属于超重；BMI≥30kg/m2但尚未标准体重100%——肥胖；BMI>40kg/m2体重超过标准体重100%——病态肥胖。（2）气道评估：头颅过大、颈部粗短、颈部活动受限、小下颌、口裂狭窄、颏甲间距、颏胸间距等均可作为粗略估计气管插管困难的体征。患者取端坐位进行口腔局部检查，包括张口度、张口后所能见到的口腔内结构如舌体、硬腭、软腭、舌腭弓、咽腭弓、悬雍垂、扁桃体、咽后壁、咽后壁增殖体等解剖结构，采用临床公认的Mallampati困难气道程度分级或结合Cormack-Lehane C-L）困难气道分级指征等，综合评估当前患者是否存在困难气道情况，正确估计／预计气管插管的难易程度，制订出解决困难气道的合理措施。附一：Mallampati气道分级:I 级：可见咽颚弓、软腭和悬雍垂；II 级：可见咽颚弓、软腭，但悬雍垂被舌根部掩盖而不可见；III级：仅可见软腭；VI级：仅可见硬腭；III、IV级预示气管插管困难，但不是绝对的，应结合颏甲距离判断。此试验仅能预测50%的插管困难，发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。Mallampati气道分级III、IV级患者属快诱导禁忌，应采用镇静＋表麻清醒插管或镇静＋表麻下，纤维支气管镜引导插管。附二：Cormack-Lehane（C-L）分级1984年，Cormack 与Lehane根据直接喉镜检查咽喉部解剖结构时能够显露的口腔内解剖结构情况，提出困难气道评估的四级分类法。C-L1级——可见大部分声门；C-L2级——仅见声门后联合，轻压喉头，可见勺状软骨；C-L3级——仅见会厌，不见声门；C-L4级——不能窥见咽喉部任何解剖结构。 C-L3级患者存在潜在气管插管困难，C-L4级肯定存在气管插管困难，应引起足够重视，麻醉前必须备好困难气道处理设备，以免诱导时发生缺氧、插管困难，酿成意外。（3）麻醉前准备：麻醉前准备关键问题在于改善与纠正患者术前已有的缺氧状态、有效控制高血压和尽可能改善心功能。严重呼吸暂停及术前监测血氧水平较低，对低氧耐受力差患者，应先行无创正压通气（CPAP/BiPAP）治疗，保持呼吸道通畅，消除呼吸暂停，提高PaO2，降低PaCO2，改善睡眠结构及降低体循环动脉血压及肺动脉压。鼾症患者大多伴有病态肥胖；颈部粗短，颏甲间距小于正常；扁桃体肥大；高血压、心肌缺血等心血管疾病；糖尿病；类风湿性关节炎等，术前应予对症治疗与纠正，使患者全身状况处于最佳时接受麻醉和手术。麻醉前，除准备好常规用药和物品外，还应准备好抢救药品和器械。为防止麻醉诱导期间通气障碍，备好困难气道管理器械，如口／鼻咽通气道、喉罩、插管钳、舌钳、困难插管喉镜、纤维支气管镜等。对有合并症的特殊病人，还应备好可能用到的特殊药品和特殊麻醉管理措施（如控制性降压）等。（三）麻醉选择：（1）术前如无禁忌，常规肌注阿托品0.01mg／kg。（2）多选择全身麻醉，经鼻气管插管。注意事项：a术前检查鼻腔通畅情况，选择较通畅一侧鼻孔插管。b插管侧鼻腔内滴入1%丁卡因粘膜表面麻醉。c 3%麻黄素液喷洒插管侧鼻腔2～3次，收缩粘膜下血管。d选择适当号码的气管导管。e导管表面涂抹利多卡因胶浆或凡士林润滑。f操作轻柔，严禁暴力操作，以免造成鼻腔出血。（3）去氮：鼾症患者术前多处于慢性缺氧状态，存在低氧血症，故诱导前去氮必须充分，合理延长（去氮）吸纯氧时间，使SpO2升高到100%并保持3～5min，以免遇插管不顺利时，加重低氧血症。（四）麻醉诱导／插管常规： 1. Mallampati或Cormack－Lehane气道分级1～2患者，在准备充分前提下，可考虑快速诱导；但快诱导患者气管插管如不顺利，不可反复试插，以免术后发生喉水肿，造成拔管困难或拔管后气道再梗阻。2.Mallampati或Cormack－Lehane气道分级3～4级患者，一般不应采取快诱导方式，以采用充分镇静＋表面麻醉＋清醒气管插管（插管前不用肌松药）的方法为宜。3.如术前估计目前所能够采用的无创或微创手段难以完成控制气道时，麻醉前，麻醉医生应考虑与ENT医生协商，局麻下行气管切开术。A．镇静：可选用 1.芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.5～1.0μg/kg iv2.咪唑安定50～100μg／kg ivB. 表面麻醉：1.鼻、咽、喉部用1%丁卡因喷雾（有条件者用喉麻管行声门／声门下喷淋）。2.经鼻（口）明视或经纤维支气管镜引导性气管插管。3.插管成功后， (a)静注异丙酚2mg／kg或依托咪酯0.3mg／kg(b)静注芬太尼2μg/kg(c)静注肌松剂：如维库溴铵100μg／kg；阿曲库铵500μg／kg；顺式阿曲库铵200～400μg/kg。 插管后，静脉给予甲基强地松龙20～40mg，对预防／减轻喉头水肿有效。（五）全身麻醉维持：诱导、气管插管完成后，病人应处于足够的麻醉深度，迅速过度，进入麻醉维持期。1.全静脉麻醉（TIVA）：（1）丙泊酚2mg～6mg／kg／h持续输注 依托咪酯10μg～15μg/kg/h持续输注（2）芬太尼2μg／kg／h单次静脉注射 舒芬太尼0.3μg/kg/h单次静脉注射或连续输注 瑞芬太尼0.5μg～1μ/kg/h连续输注（3）顺式阿曲库铵0.2mg/kg单次静脉注射 维库溴铵50μg/kg，间隔40～60min单次静注； 罗库溴铵0.3mg/kg，间隔30～40min单次静注； 阿曲库铵0.5mg/kg,间隔30～40min单次静注。2.静吸复合麻醉：（1）丙泊酚3mg／kg／h或依托咪酯8～10μg/kg/h持续输注（2）吸入50%～60%的N2O或静脉间断注射芬太尼／舒芬太尼（3）间断吸入七氟烷或异氟烷（4）单次静脉注射肌松剂，剂量见TIVA内容。（5）如术中需要加深麻醉，挥发性麻醉药可控性较佳，适当提高吸入药浓度，常可获得预期效果。3.吸入麻醉：（1）吸入七氟烷或异氟烷1MAC（2）吸入50%～60%的N2O或静脉间断注射芬太尼／舒芬太尼（3）单次静脉注射肌松剂，剂量见TIVA内容。（六）机械通气： 机械通气是全身麻醉患者术中必不可少的重要措施，能保证患者肺通气与换气，保证充分氧合。机械通气模式可选用IPPV或IPPV+低水平PEEP，成人潮气量8～10ml/kg，RR10～12bpm。小儿可适当减小潮气量，适度增加通气频率，前提是能满足分钟通气量要求，保证患者不缺氧。（七）术中管理与监测：维持手术病人内环境稳定和调控麻醉深度是术中管理的核心内容，涉及到机械通气的调整；液体出入平衡；体液渗透压维持；深度足够的麻醉、镇痛与肌松；重要器官灌注及功能保护；抑制有害应激反应与反射等。麻醉医生应依据围术期严密监测结果，正确判断患者整体情况，采取积极的态度，及时、准确处理术中出现问题。鼾症患者手术中应常规监测ECG\HR\Bp\SpO2\尿量等生命体征。如需控制性降压时，应常规监测IAP。估计术中出入量较大时，应常规监测体温和／或行连续CVP监测，以指导输血／补液。定时检测血气（BGA），依据检测结果，合理调整输血／补液速度与质和量，并考虑适当给予碱性药物。（八）麻醉后处理：1.上呼吸道清理：手术临近结束，应保持患者有一定深度的镇静。麻醉医生应提醒术者，明视下将残留在患者口、鼻、咽部的血液、分泌物等清理干净。麻醉医生此时应尽可能减少盲目吸引口、鼻腔，以防止不必要的刺激，导致口、鼻腔粘膜水肿甚至伤口裂开、出血等。2.下呼吸道清理：麻醉医生应通过听诊，判断是否有必要进行气管内吸引。如有必要，应在一定的镇静深度（或肌松条件）下，用较细的无菌吸痰管轻吸气管内，以清理气管内的分泌物，注意吸引时不要使吸痰管插入过深，切勿刺激到气管隆突，避免发生呛咳。每次吸引时间要尽可能短，避免发生缺氧。原则上能不刺激气道时，应尽可能避免不必要的刺激。3.拔管：手术结束、呼吸道清理完毕，可考虑拔除气管导管。注意拔管时仍应保持一定深度的镇静与镇痛，避免挣扎、躁动、呛咳。 拔除气管导管的条件： （1）呼吸道清理满意；（2）气道通畅；（3）自主呼吸频率

一、概述：蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动而扩散，使脊神经根和脊髓表面被阻滞的麻醉方法。蛛网膜下隙阻滞起效快、镇痛满意、肌松良好，是临床常用麻醉方法之一。二、蛛网膜下隙阻滞麻醉生理：脑脊液（成人）：总量：120~150ml，脊髓段蛛网膜下腔仅23~25ml。外观：清亮、透明、37℃、pH=7.35比重：1.003～1.009，存在个体差异。阻滞顺序：植物（交感/副交感）神经→感觉神经→运动神经纤维（有髓本体感觉纤维）最后被阻滞，消退顺序与阻滞顺序恰好相反。阻滞平面：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面不相平行。交感神经阻滞平面比感觉阻滞平面高出2~4个神经节段，运动神经阻滞平面又常比感觉阻滞平面低1~4节段。所以确定阻滞平面时，应以感觉消失为准，同时应顾及交感神经阻滞范围过广出现的血压下降。三、常用局麻药概述：盐酸罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，神经系统和心脏毒性低。美国FDA已批准0.5％的盐酸罗哌卡因可用于蛛网膜下隙阻滞，推荐安全浓度不应超过0.5％。盐酸罗哌卡因原液，0.5%属低比重（d控制不满意或并存冠心病者4、各类休克病人5、慢性贫血，Hb≤60g/L（6mg/dl）6、脊柱外伤、畸形、结核感染7、术前有明确脊柱、脊髓疾病8、患者主诉有严重腰背痛、下肢痛史，可疑脊柱、脊髓、坐骨神经疾病。9、高龄患者如无禁忌，应选用低位脊麻（老年人施蛛网膜下腔阻滞易引起低血压，尤其术前合并高血压、糖尿病、冠心病等。随年龄增长，心脏储备功能降低，心肌对缺血、缺氧耐受性明显下降，应严格控制局麻药量。报道称10mg罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年人单侧下肢手术，可获得良好阻滞效果，不良反应少，是较合适的剂量）。10、腹压明显增高者（大量腹水、肠梗阻、剖宫产术*）11、精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作者八、并发症处理：（一）术中并发症：1、血压下降：（SBP下降≥基础血压绝对值30%，或收缩压绝对值小于90mmHg，或血压降幅虽在30%以内，但患者自觉头晕、胸闷、恶心等）。 处理：预防——麻醉前预扩容 治疗：（1）300~400ml胶体（晶体）液快速扩容（2）静注麻黄素10~15mg（无效时可重复给药）2、呼吸抑制：阻滞平面过高，肋间肌麻痹或膈神经受累 处理：（1）面罩吸氧、或加压面罩辅助呼吸 （2）必要时，气管插管或置入喉罩机械通气3、心率减慢：麻醉后HR下降小于50bpm者处理：（1）静注阿托品0.5～1.0mg。（2）伴血压下降者，加快补液，静注麻黄素10~15mg。4、恶心呕吐：平面过高、继发缺氧、内脏牵拉、迷走神经反射等。 处理：首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应对症治疗措施。（二）术后并发症：1、头疼：脊麻后最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6-12h内发生，多数发生于脊麻后1-3天。 处理：切忌暗示脊麻后头痛的可能性，手术日输液量不少于2500ml，术中及时纠正低血压。轻度头痛可瞩病人去枕平卧2-3天，并保证足够睡眠。中度头痛每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小剂量镇痛药。严重头痛可行硬膜外自体血填充疗法。2、尿潴留：由于骶2-4脊神经被阻滞，使膀胱逼尿肌张力丧失，膀胱过度充盈，刺激腹膜，引起血压升高及心率增快。 处理：术前常规放置导尿管。3、颅神经麻痹：外展神经（Ⅳ）受累较多见，其次为面神经（Ⅶ），病程较长，不易回复。 处理：急性期：脱水、激素、神经营养； 慢性期：神经营养、理疗、功能锻炼4、假性脑膜炎：临床主要表现为头痛和颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、眩晕及呕吐。 处理：与脊麻后头痛相似，需加用抗生素预防感染。5、粘连性蛛网膜炎：脊麻后约经数周或数月出现症状，先有疼痛及感觉异常，逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能的改变从无力开始，最后发展到完全性松弛性瘫痪。这类反应并不一定由麻药引起，脊麻操作过程中带入的有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血均可引起。6、化脓性脑脊髓膜炎：一旦发生，后果极为严重，常造成永久性神经功能障碍，甚至死亡。7、马尾综合征：发生原因同粘连性蛛网膜炎，脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大小便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。处理：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物。 （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等。 （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其它并发症。8、脊髓炎：是局麻药对含髓磷脂组织的影响，表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能造成终生残疾。

病历报告患者 男，63岁，身高165cm, 体重57kg。主因右上腹绞痛3小时，B超检查：胆囊多发结石伴慢性胆囊炎，急性发作，急诊入院。入院后，完善各项常规化验检查，患者血、尿、便常规；出、凝血常规均正常。心、肝、肾功能检查基本正常，血糖6.7mmol/L，ECG:大致正常。既往：脑出血史4年，住院治疗痊愈。胆囊结石史2年余，无系统治疗。脑梗塞史1年余，遗留左下肢活动不利。否认高血压、冠心病、糖尿病史，无特殊用药史。吸烟30余年，半包/日，偶饮少量酒。入院查体：体温36.5℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg,双肺呼吸音清，心律齐，Muphy’s征（+），肝脾未及。双上肢活动自如，双下肢行走不便，左下肢为重，肌力Ⅲ级，轻度肌萎缩。入院后予禁食水、抗感染、抑酸、补液对症治疗，急性炎症缓解，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前访视：神清、合作，发育正常，营养中等。测右肱动脉血压150/80mmHg，HR72bpm，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。四肢情况如前。计划在全静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前30分肌注安定10mg、阿托品0.5mg，效果满意。入室后，开放左上肢静脉，建立常规监测，测右上肢无创血压176/86mmHg，心率85bpm，呼吸20bpm，呼吸空气SpO295%(v/v%)。全麻准备毕，加压面罩纯氧6l/min去氮3min，SpO2100%(v/v%)。麻醉诱导：咪唑安定1.5mg、瑞芬太尼0.05mg、丙泊酚130mg、罗库溴铵50mg。插管前即刻血压92/60mmHg，HR96bpm。经口明视下插入F8.0气管导管顺利，连接Fabius GS麻醉机，机械通气（VT:420ml,RR:12bpm，ETCO2:35～40 mmHg），插管后即刻测血压114/70mmHg，心率76bpm。麻醉维持：丙泊酚30ml/h，瑞芬太尼0.2g/kg/min。 手术开始前适当加深麻醉，腹壁造洞期间，生命指征平稳。随气腹压力增加，血压迅速升高达270/110 mmHg（高血压危相？），HR110bpm，进一步加深麻醉，瑞芬太尼0.22g/kg/min；丙泊酚40 ml/h，并吸入2%异氟烷，静脉分次给予压宁定25 mg、15 mg，血压降至170/90 mmHg，术中收缩压维持在120～150 mmHg之间，手术经过顺利，术毕停止吸入异氟烷，停止静脉麻醉药输入。减浅麻醉后短时间（1～2min）内，患者血压迅速升高，最高达270/105 mmHg（再度高血压危相？），心率130bpm，静脉予压宁定25mg，无效。间断静注艾司洛尔（10、20、30mg），同时静脉输注硝酸甘油3～5g/kg/min,血压于1min内降至220～250/95～105mmHg，心率110～120bpm。此时，患者自主呼吸恢复，VT 140～180ml，RR36bpm，PetCO253mmHg，意识未恢复,持续静脉输注硝酸甘油过程中，血压瞬间再次升高至270/105mmHg（硝酸甘油失效？），血压控制不满意。考虑是否存在气管导管刺激和CO2蓄积，遂边控制降压，边清理呼吸道，拔除气管导管，并面罩加压给氧，辅助过度通气，使PetCO2恢复至正常范围。拔管后血压仍高达270/110mmHg，心率130bpm，因考虑硝酸甘油疗效不满意，立即停止输注硝酸甘油，改静脉输注硝普钠，初始剂量3g/kg/min，同时静脉注射艾司洛尔20 mg，血压开始下降，按需调整硝普钠输注速度，维持收缩压在110～130mmHg左右。术毕20min，病人意识完全清醒， VT350～400ml，RR 20次/分，呼吸空气SpO2 95%，硝普钠输注速度减至0.2～0.3g/kg/min，血压、心率维持满意，静脉硝普钠维持，送返病房。到达病房后，测BP126/84mmHg，HR 80bpm，RR 20bpm，SpO2 95%，嘱继续给予吸氧，停硝普钠。术后6h、，24h随访,患者血压变化在110～159/50～58mmHg。HR68bpm～86bpm，呼吸平稳，无缺氧，无麻醉并发症。术后第5日顺利出院。讨论内容：1、该患术中、术后发生高血压危相的可能原因？2、该患高血压危相的治疗还存在哪些问题？应如何改进？欢迎大家近来一起进行交流！

随着大量新的气道器械的引入，其中的一些已被ASA列为困难气道的处理规范，气道维护的实践似乎变得日益复杂。通常而言，施麻醉者的熟悉程度和技能是选择某一特定插管技术的决定因素。因此，所有气道维护参与者应该熟悉多种不同的器械或技术，以便在面对困难气道时，能够安全应付。在本章节中，将介绍一些特殊的器械和技术，包括光芯和气管导管/导管导引，刚性喉镜（直接和间接）以及各种声门上通气装置。光芯（light stylets）1957年Macintosh和Richards 首先描述了直视下通过光导（lighted introducer）引导气管导管通过声门而完成气管插管。两年后，首例透视下引导经鼻气管插管被报道。透视技术依靠对气管和颈前组织的透视来确定气管导管末端的位置。颈前的集聚光表明导管位于气管内，而弥散光则见于食道内插管。过去十年中，发展了一系列用于透视的商业产品，包括抛弃型的Flexi－lum（Concept Corp，Clearwater，FL）和Tube－Stat（Xomed，Jacksonville，FL），部分抛弃型的Trachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）,Imagica（Fiberopic Medical Products，Inc，Allentown，PA）,Lighted stylet 和Vital Light（Vight Signs，Inc，Totowa，NJ）和非抛弃型诸如Fiberoptic Lighted Intubation Stylet和The Shuttle（Anesthesia Medical Specialties，Santa Fe Springs，CA），有成人和儿童两型，可应用于小至内径为3.5mm的气管导管。这些产品的一些情况总结于表1。光杖（lightwand）是另一种既可用于简单气道又可用于困难气道的插管器械。它尤其适用于颈椎活动受限（如颈椎不稳）、张口受限、暴牙、牙结构异常、严重覆咬合（overbite）和面部创伤的患者。在没有纤支镜（如在救护车上或急诊科）以及支气管镜检困难时（当气道被血液和分泌物模糊）时，光杖也是相当有用的。然而作为一种盲探技术，应避免用于合并有气道病理改变、咽部骨折、喉部肿物、咽后部脓肿及气管异物的患者。已有许多报道描述了光杖成功用于经口和经鼻气管插管。Hung等研究了光杖在插管困难患者的应用。在一组有206例存在已知和预期困难气道的患者，光杖气管插管（除2例外）均获成功。Weiss 和Hatton报道了光杖的一系列临床应用，包括急诊室、手术室和ICU。这些253例患者合并有诸如颈椎不稳、颞颌关节活动不能、广泛面部创伤、全身性肥胖、以及其他解剖异常。结果250例患者成功插管。在该研究中，插管失败发生于合并有病态肥胖的患者（因为不能行透视）。最后，光杖还可与标准直接喉镜或其他气道器械联合应用以利于气管插管。TrachlightTrachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）被称为抛弃型和部分抛弃型光杖的“卡迪拉克”。它集质轻，便携、易用、相对廉价等特点于一身。包括3部分：1个可重复使用的手柄、1个可抛弃的弹性光杖和1个硬性的可拔除的管芯。这一装置配备有3个可重复使用的管芯，并且适用于2.5－10mm的气管导管（图1）。管芯通过棘齿吻合而连接于手柄，其在手柄上的位置是可调节的，这样就可以装入不同长度的气管导管。手柄远端的夹锁将气管导管锁定。明亮的光源是由手柄内的3节AAA电池供电的，可以使光线同时向前方和远方照射入气道。30秒钟后，光线开始闪烁，以提示对患者行机械通气和减少产热。灯泡的末端被包于气管导管内，因此在插管过程中不存在烧伤的可能。光杖内是一根硬性可延展的管芯，它通常被弯曲为“曲棍球棍”形状以利于使气管导管进入声门。在准备行经鼻气管插管时或是单纯为了验证气管导管位置时，应事先将内芯拔除。Seeing Optical Stylet System （SOS,Clarus Medical，Minneapolis，MN）是一种新的可重复使用的高清晰度的纤维内镜，它有一根可延展的不锈钢管芯，这管芯使得纤维内镜能插过气管导管，并使之能在直视下完成气管插管。SOS装置能提供很好的气道照明和视野暴露。它能兼容标准的手术室摄像系统和纤维喉镜手柄，如果需要，还能额外提供氧气和局麻药。目前，SOS系统有两种型号：成人型用于内径》5.5mm，儿童型用于内径3.0－5.0mm的气管导管。这一系统包括1个成人型或儿童型SOS Seeing Optical Stylet、1个管塞（位于管芯上方并将气管导管锁定在理想位置）SOS拥有作为管芯和纤支镜的双重功能，其设计使之能在完成快速插管的同时减少损伤。它能单独使用对于不能支气管镜技术者尤其有用。通过使用该装置，一只手可控制导管的方向，如若需要，另一只手则可托下颌或放置直接喉镜。Shikani研究了对120名准备行常规耳鼻喉科手术的患者运用该镜行气管插管（其中7人为3－4级气道）他成功对所有患者实施了气管插管，而且未见并发症。Agro等人也对该装置用于20名准备气管插管行择期手术的患者的情况进行了评估，结果发现：SOS是安全易用的，往往仅需短期的培训。尽管此研究仅包含了为数不多的正常气道的患者，，但该装置对某些预计可能有困难插管的患者仍然是有效的。Saruki等人用纤维管芯约需20－30秒完成气管插管，即便是困难气道者亦是如此。小口、僵颈、大舌、颈椎损伤、颌活动受限等情况往往会造成常规气管插管困难，和其他一些装置（诸如LMA或TL）一样，SOS不受以上这些因素的影响。FAST在设计上与SOS类似，然而它还有一个可延展的部分及能通过手调以适应患者的解剖的末端，能大大减少创伤的可能。目前，FAST系统正被改良，其新的末端（FAST Plus）已获专利，它使得FAST成为经鼻气管插管的较好的帮手。FAST能够确认ET(可小至2.5内径)、Combitube和LMA Fastrack的位置。BONFILS Retromolar Intubation Fiberscope（Karl Storz，GMB Co，KG,Tuttlingen，Germany）是一种5.5mm的纤维管芯，使得能对困难气道者行“磨牙后入路”行气管插管（见图3）。它的设计使之能将内径》6.5mm的气管导管直接放置在声带前而仅需很少的对会厌的操作。该产品的儿童型即将上市。不同于SOS，BONFILS的远端被塑形为40度的曲线，另有一直径为1.2mm的工作管道可选。它还有一个可移动的目镜和一个用以固定气管导管和吹氧的“滑椎”（slide cone），藉此可提高插管效率。同SOS一样，分泌物、出血、和雾气都可影响视野。通过预热、防雾剂、或是吹入氧气或空气可达到使该系统防雾的目的。BONFILS是能胜任不同临床领域困难气道处理的快速、可靠、非创伤的一种装置。它日益广泛的应用于颈椎退行性病（颈髓闭锁、颈椎病等）及小口的患者。尽管能使用标准正中入路导入该装置，但还是推荐使用磨牙后入路（无论从左侧还是从右侧以避免牙齿的损伤。气管导管导引（EndotrachealTube Guides）Eschmann Tracheal Introducer(Eschmann Health Care，Kent，United Kingdom or SIMS Portex，Keene，NH)或被称作橡胶弹性探针，长60cm，是一根15Fr的管芯，距末端3.5cm处被曲成40度，是编织聚酯质地。已经风行欧洲多年，其首次用于1949年。它有两种使用方法。一种是将其插入气管导管直至末端突出于气管导管，然后通过末端的导引作用将气管导管引入声门。另一种方法是先将导引置入气管，然后将气管导管沿着导引插入气管。Eschmann Tracheal Introducer在“喉前位”的病例尤为有效。只要会厌可见，Eschmann Tracheal Introducer就能被导引至会厌下并最终进入气管。这一装置在处理未预期的困难气道病例（当仅可见一小部分咽部结构）时甚至是救命的。此外，它也可被用作更换气管导管之用。然而由于其长度的限制，这项功能并非上市之初的原意。当感觉到其末端滑过气管软骨是的“咔嗒”感时预示着Eschmann Tracheal Introducer在气管内的位置正确。一旦到达小支气管，探针就会遇到阻力，或是患者开始咳嗽。如在导入气管导管时遇到困难，可将气管导管逆时针旋转90度以使其斜面向后，此时再尝试导入气管导管，往往就能避开右杓状软骨。如果还不行，可更换细些的气管导管或是联合应用直接喉镜。当遇到困难气道时，既可单独应用橡胶探针，也可和其他器械或技术联合应用。当和LMA联合使用时，建议在插入气管导管之前先确认探针在气管，这是因为探针正确定位的成功率可有不同。对初学者，将Eschmann Tracheal Introducer弯成常规放置喉镜可模拟出困难气道的解剖。一旦见到会厌和声带，撤出喉镜镜片直至仅能看到会厌的末端。这样就模拟出了困难气道，此时就可以使用探针作为插管导引。The Schroeder（ Parker Flex－It）Oral/Nasal Directional Stylet是一种抛弃型、有关节的管芯，无须事先弯折，通过压近端可使管芯的末端抬起。有两种不同型号（1型和2型），既可用于经口也可用于经鼻气管插管。（图4） Patil Two－Part Intubation Catheter是由聚氯乙烯材料制成的，其全长有一不透放射线的条纹。全长63cm，内径3.4mm，可用于内径》7.0的气管导管。该装置的两个部分通过有线状图案装饰的接头连接。第一部分内有可延展管芯，可协助插管。这一部分的远端有8个侧口。第二部分可连接于第一部分，其中的延长部分可用于更换气管导管。包装中还有2个Papi－Fit接口。这些接口拆卸容易，并使喷射通气称为可能。一旦在沿延长管推进气管导管遇到困难时，可通过连接Papi－Fit接口以实现通气直至建立可靠的气道。Frova Intubating Introducer 是最近才设计的用以辅助气管插管及更换气管导管之用。全长65cm，远端成角，类似于橡胶弹性探针，但它有2个侧孔。另外，它还有1个中空管腔，是和硬性套管一并包装的，它和用于通气的可移除的Papi－Fit接口一样，不一定用得上。（图5）。此装置有两种型号：成人型用于内径》6.5mm的气管导管，儿童型全长33cm可用于内径3.0－5.0的气管导管。A Jet Stylet or Airway Exchange Catheter（AEC）有一小内径中空的半刚性导管，它有双重功能：1、提供通气（诸如喷射通气）2、和/或（如果需要）作为再次插管的导引（如管芯）。AECs用于更换损坏的气管导管，插管前或拔管后还可行CO2监测。另外还可为再次插管的提供导管、用于喷射通气及供氧。这些导管能在大多数临床情况下提供与完全通气支持一致的分钟通气量。AEC所提供的气道维护选择是相当重要的，它的作用亦被ASA很好地认可。并且已经形成了将其用于困难气道拔管的一套规则。市场上有多种AECs可供选择。Cook的产品是以直径－深度作标记的，有多种型号，大多能满足临床需要。Arndt Airway Exchange Catheter Set可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。它有一个锥形的末端和多个侧口，还包装有一根硬性金属导引、纤支镜入口和Papi－Fit接口。Aintree Airway Exchange Catheter也可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。和Supkis AEC类似，它的中空管腔能使纤支镜直接通过，这样一来在应用过程中，气道是可视的（图6）。虽然，Cook AEC家族的产品都被设计可应用喷射通气，但由于其相对较短的长度（56cm）和大的管腔（4.7mm），Aintree Airway Exchange Catheter在和15mm的转接口连接行通气时显得更为容易。Cook Airway Exchange Catheter EF是新近开发的。格外坚实，长100cm，用于辅助内径》4.0mm双腔管的更换。不象Supkis AEC时需要标配的AEC,使用EF更换双腔管时，只需一个AEC。当使用AECs行喷射通气时，需掌握以下原则：1、和标准喷射通气技术（喷射气流是通过AEC直接进入气管）一样，需要最大可能地保持气道通畅。2、通过纤支镜确认使AEC位于隆突以上，或是其插入深度在成人不超过26cm。一旦遇到阻力需停止推进AEC。3、开始行喷射通气时，通过环路内的调节器和限制吸气时间小于1秒以使压力达到25psi。4、调节吸呼比至1：2或1：3以使气体排出充分。5、最后，患者发音时不行喷射通气。刚性喉镜自从1878年格拉斯哥皇家医院著名的外科医生MacEan首次用自己的手指引导完成气管插管以来，出现了各式各样的喉镜。已经有数百种喉镜片被描述，本章节并不准备涉及他们的全部，而是会选择其中的一些予以讨论，并重点比较他们的区别。设计一个喉镜包括一个手柄、一个镜片和一个光源。镜片的主要部分是压舌板， 镜片上朝向口腔顶部的前向突起部分称为step或web，从web向侧方的突起称为缘（flange）。镜片末端有一突起，光源就在突起的旁边。 历史上有两种基本的普通的喉镜片值得关注，即便是现在它们依然保有其地位。 Miller喉镜片1941年，Miller设计了一种喉镜片以减少牙齿损伤的风险和上抬会厌。这种喉镜的末端相对较长，较小，底部亦相对较窄，呈圆形。并在距末端5cm处开始有一特大的弧度。这种新颖的设计使得插管时所需的张口度更小，同时使得下颌更易向前移动。这样一来，当有着小圆形末端的镜片向上提压舌头及其远端置入会厌时，就形成了一个通道，能很好地暴露咽部。Miller喉镜片已经称为其他喉镜片比较时的标准。Macintosh喉镜片1934年，Macintosh设计了一种弯形喉镜片，意图插管时不提压会厌。放置Macintosh喉镜片直至远端到达会厌谷，然后向上牵引舌的基底部以利于暴露咽部。自从以上两种主流喉镜片问世以来，先后提出了很多改良的建议，旨在应对可能存在的气道管理困难，1）张口受限有很多原因可引起张口受限，如创伤、先天性异常或是疾病所致。通过减小或去除step使喉镜片更好的适应牙齿，利于插管时喉镜的置入，虽然这是以牺牲当镜片位置合适时其在分离上下齿的作用。目前已有许多用于张口受限患者的喉镜，如Soper,Parrott,Gould,Bowen-Jackson,Gabuya-Orkin,Bizzarri-Giuffrida,Onkst,Orr,Schapira,和Henderson喉镜片（一种Macintosh喉镜片的改良型，是一种双重角度的喉镜片）以及Dorges急诊喉镜片。直喉镜的设计方面的改良仍在继续，大家又重新燃起了将其应用于常规气管插管的兴趣。Hederson喉镜片改良了末端和光源并增大了横截面积，目前已有两种型号（图7）。Hederson发现当采用舌旁或磨牙后入路时能通过操控软组织而或获得更好的视野。磨牙后入路通过嘴角到达声带，减少了到达声带的距离，使得在开口受限的患者获得更好的暴露。当遇到预料之外的困难插管时，舌旁直镜片喉镜可能比Macintosh更具优势。和其它的新技术一样，在应用于困难病例前，该项技术应先在日常插管中加以练习。双角喉镜片的设计旨在结合Miller和Macintosh喉镜的优点并去除它们的缺点。镜片有2个角度（20度和30度），这使得对于喉前位者无需通过喉镜的后方观看。为了减少牙齿损伤并为插管提供更多的空间，该镜片舍弃了垂直边缘。此外，它的更宽更平的末端更便于对巨大舌体或是松软会厌的操作。双角喉镜片是一种简单的镜片，但在推广应用之前还需进一步验证。Dorges急诊喉镜片目前已被发展为一种通用喉镜片，它囊括了Miller和Macintosh喉镜片的特点。它只有一种型号，用于体重>10kg者。镜片上有10kg和20kg的标记。根据不同的患者，将镜片置入口咽部以达到合适的深度，操作简易。末端适应性喉镜或是杠杆喉镜，入CLM喉镜、Flipper和Heine Flex Tip （图5），能提供更好的适应性和可控性，尤其在喉部显露困难者（张口度减小、头颈部活动受限）。具体应用时，通过操作者向后抬起喉镜以提升会厌可减少牙齿的损伤。以上这些均适用于日常插管之用。它们属于Macintosh喉镜的改良型，只不过增加了一个可由近端杠杆操控的可上提末端。将喉镜置入口中，其远端置入会厌谷。通过手压杠杆可以使末端向上抬起约70度，以达到提升会厌的目的。接着可按常规行气管插管。之后，松开杠杆并移出镜片。已有许多关于此种喉镜应用于困难气管的报道。Tuckey 等人最近连续评估了210例需气管插管者应用杠杆喉镜时视野暴露情况。他们发现：对于喉部评估达3级的患者，通过上抬的末端将显著改善喉部的显露，而对于1或2级者，将镜片置于正中位是最为有益的。2) 前位喉前位喉的患者往往不能显露声带，为了克服这一问题，设计了许多喉镜， Siker喉镜片是其中的一种。这种镜片是针对显著上切牙和或“天包地”以及前位喉者。该喉镜片在距离远端3英寸处有一个镜子。设计有棱镜的喉镜片有两种：Huffman就是将一个棱镜置于3号标准Macintosh喉镜。另者称为Belscope关节喉镜。它是一种直镜片的喉镜，镜片的中间曲度为45度，共有3种型号。带角度的镜片很少需要提压舌体或是将其前向移位以显露喉部，和Miller镜片一样，会厌需要向前提升。Belscope关节喉镜在构思上和Siker喉镜片类似Belscope关节喉镜可用于常规抑或困难插管。利用棱镜可以看到角落并间接起到使声门张开的作用。颈伸困难、大舌、短下颌不利于Macintosh喉镜片的定位，并会镜片自身也会阻挡视野。此时建议使用Belscope。目前存在的问题有：极少有其应用方面的广泛的临床评估，熟练应用前需大量的实践以及棱镜雾化等。3)胸部空间受限胸廓畸形、颈部屈曲异常、头颅牵引、肥胖、女性患者过大的乳房、环状软骨施压等都可引起胸部空间受限。而针对这一问题开发了许多喉镜。对有以上情况的患者实施气管插管时，一般可先将喉镜片侧向置入，然后再将其旋转90度角。另外，也可先将镜片和手柄分离，当置入镜片后再重新将它们接合。针对这一问题开发了许多喉镜。解决办法包括固定角度的改良镜片、多角度可调适配器、单一位置适配器、hinge block。这些镜片的问题在于：手柄和镜片之间的角度将导致不同于操作者所熟悉的插管方式，甚至有插管失败的可能。另外，还牺牲了《90度的机械优势，大多数情况下最简单的解决方法缩短喉镜的手柄。4)小口腔小口腔将大大减小了喉镜片和气管导管的操作空间。为了很好地将舌体向上提压，需要一个有足够的边缘和阶梯的镜片。Wisconsin，Flagg和Guedel喉镜就是较好的范例。Macintosh镜片和它的变种，通过伸展舌骨会厌韧带同样也可增大口腔的空间。Bainton 咽喉镜是专门为了有咽部阻塞的患者设计的。它类似于标准的直镜片，但在远端部分增加了一根7cm的管子。管腔内有双重光源，能够避开分泌物和周围口咽组织的阻塞。镜片远端斜面为60度的口腔开口。镜片的末端通过提升会厌以暴露喉部。通过运用管状结构，这种喉镜能提供较大的咽部空间，允许在没有适配器的情况下通过喉镜片或在其周围置入内径《8.0的气管导管。当镜片从气管导管的近端移出时，右手要注意稳住气管导管。5)颈椎移动不能/不稳定颈椎（见间接纤维喉镜）喉镜片的重新设计时，再塑型的不仅包括镜片的，还有手柄和光源。Mecury Medical最近研发了2001 Fiberlight。这是一种光纤喉镜片，能和标准喉镜手柄接合。改良产品包括成人型和儿童型的Macintosh、Miller和Phillips喉镜。最近还开发了一些整合了摄像的系统，诸如X-lite Video Set。这一装置包括了MAC喉镜片若干、一个整合有摄像和控件的手柄以及一个液晶显示器、氙气光源。广角的相机使该装置具有极好的可视性，并能对放置喉镜和插管的过程进行录像。没必要将头摆以极度位置。这一系统的临床调研正在进行中。间接光纤喉镜传统的直接喉镜置入需要一定的张口度，颈椎的屈曲以及寰枕关节的伸展以获得从口腔到声带的直线视野。在某些情况下，这样的体位是无法实现的甚至是禁忌的。同样，由于前齿和喉部间的曲度不可能变直，想通过置入直接喉镜以显露喉部也是不可能的。而新的光纤喉镜就是为解决上述问题而设计的。这些喉镜的适用范围同弹性纤支镜（如张口受限或颈部活动受限）。与弹性纤支镜相比，它们更具弧度，能更好地控制软组织和分泌物，更便携（除外新型的便携式纤支镜），而且不象后者那么昂贵。这类喉镜有很多共同点，如都有解剖塑型的镜片，光纤束以及光源。然而，他们也有很多重要的区别，将在下面予以讨论。Bullard Laryngoscope是一种间接光纤喉镜，它有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片，是仅有的一种备有可拆卸金属管芯的间接光纤喉镜。间接喉镜使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线，这一点使得该装置适用于合并有颈椎疾病的患者。有成人和儿童（新生儿/婴儿和儿童）两种型号。（图10）Bullard Elite喉镜是最新的版本。目前还很少有关于评价该产品相对于传统喉镜或弹性光纤喉镜的优势的研究，但已有很多报道详细描述了Bullard用于困难插管的情况。光纤束位于镜片的后面，距离镜片末端约26mm，这使得能很好地显露喉部。在喉水平，视野范围55＋/_5度。共有两个光源，一个是电池供电的手柄，另一个是连接强光源（氦气或氙气）的弹性光纤。后者能提供极佳的视野。目镜有一个可拆卸的屈光调节器，可用于矫正视野。另外，目镜还可连接摄影机。还有一个通过Luer锁合的3.7mm口径的管道，通过它可以在操作时行吸引、吹入氧气或给予局麻药，如果加上一个三通，则可同时实现以上的功能。另有一入口可置入非延展性的插管管芯，管芯的弧度与喉镜片的弧度是相吻合的。一些旧式的Bullard还包括插管钳，由于新管芯的出现，插管钳已被弃用。后来又开发出有中空的插管管芯。中空的管腔可允许通过4mm的弹性纤支镜或是其他用于引导插管器械。新管芯的接合方式同小的硬性管芯。薄的喉镜片使之能在张口度小（0.64cm）的患者置入。由于是与气管导管一同置入，因此气管导管的外径成为该装置置入时的最大限制因素。Bullard喉镜可用于清醒（充分表面麻醉后）抑或麻醉的患者。有6种插管方法，包括用带可延展管芯插管、用更换气管导管的装置、用末端可控气管导管、用Bullard插管钳和用两根插管管芯。最为常用的应属使用插管管芯。两根管芯事先均需润滑，然后准确地与Bullard接合。如果使用旧式的硬性管芯。先移除气管导管的接口，接着将管芯套入气管导管以使管芯的远端突出于气管导管的Murphy孔。如果使用的是新式的中空管芯，只要套入气管导管即可，而无需通过Murphy孔。气管导管是否正确放置可通过标准的方法予以确认。某些时候，即使声门暴露良好，也可能遇到不能将气管导管置入气管的情况。最常见的是气管导管不能通过右侧杓状软骨。和这一类型中的其它装置一样，气管导管需从右侧拔出而不是正中位。有时可能需要向后移动喉镜片，然后向上垂直施力，或是将管芯对准声门开口的10点位置，以此来改善插管条件。还有一种做法：通过Bullard的钳通道将弹性导引置入气管，然后退出Bullard，并顺着导引将气管导管置入气管。熟练掌握此装置需勤加练习。与原先的三项机制相比，使用管芯者完成插管所需的时间更短，需要反复尝试的可能性也小。同样还发现，用该装置插管不受喉镜直视下气道评估级别高低的影响。当使用Bullard行气管插管时，会有一些颈部的活动（尽管可能是极轻微的），尚不知道这样的活动是否具有临床意义。UpsherScopeUpsherScope也是一种根据解剖塑型的光纤喉镜，并且它是这类产品中最为简单的。目前仅有成人型，儿童型正在开发中。UpsherScope是由3片不锈钢构成，最大的一个叫做“导管导引”，其横截面大体呈C形。沿该装置的右侧是“释放槽（delivery slot）”，其长度同导管导引。C形槽的开口部分可使完成插管后气管导管脱离该装置。C形截面一直延续到距离镜片末端2cm处。和Bullard相同，UpsherScope也有两个光源，一个是电池供电的手柄，另一个是连接强光源的弹性光纤。目镜是变焦的。该装置没有其它的开口，因此吸引、给氧或是注入局麻药都需通过气管导管管腔。和该类型的其它镜子一样，分泌物会干扰视野，因此应及时给予干燥剂，并且在置入之前需充分吸引口咽部。当发生声带可视时的插管困难时，可有很多应对措施：使用末端可控气管导管可能使之通过声带。同样，通过气管导管置入探针也可起到引导作用。如果遇到困难气道，还可通过纤支镜将气管导管导入声门。这项技术在前位喉者尤为有效。最近有人对UpsherScope应用于有正常气道的200名患者的情况进行了评估。共有191人获得成功，平均插管时间为38秒。提升会厌、气管导管通过声门时、分泌物影响视野等都可出现困难。UpsherScope Ultra有了更多的改进：诸如更好的光源，更长的更低的边缘（可减少垂直上提喉镜的必要，并能向上导引气管导管，增加空间适应性）以及能兼容于多种光源的手柄。Wuscope 系统Wuscope 系统在构思上类似于Bullard 和UpsherScope。Wuscope 系统的光纤部分是由1个叫做Pentax的光纤鼻喉镜Achi LA-S1,因此不能用于电池手柄。这种特制的光纤镜类似于Pentax FNL－3L弹性光纤镜。镜片部分包括3个可拆卸的不锈钢组件，其中包括一个锥形管，从其上方可置入纤支镜，而其远端则连主于镜片的基底部。主镜片和双瓣部分呈拱形，它们各自形成大小两个通路，分别通过气管导管和纤支镜插入部。当3个部件正确接合后，就形成了插入气管导管的入口。镜片的管状面使得在有肿瘤、创伤、水肿以及炎症等可影响咽后部视野时仍能有足够的可视空间。沿着纤支镜置入通道的有给氧通道。手柄和镜片的轴线成110度角。通过各自的相互锁定机制，双瓣部件能很容易地接合或是脱离主镜片和手柄。刚开始时，操控刚性双瓣部件会有困难，不过这会很快克服。建议在组装整套装置之前先尝试组装刚性镜片部分直至熟练掌握各个部件及锁定机制。目前有两种成人型号：大成人型和成人型。一般的，成人型能满足大多数的插管需要（85％）。最好的估计型号的方法是将Wuscope方在患者侧面，应满足是镜片末端到达舌骨。当使用成人型时，记住同时将延长器（extender）接于手柄。一旦这套装置组装完成后，有以下几项原则需要掌握：1)一直手持金属手柄部分而不是延长器部分。2)不要接触关节调节杠杆（可通过在杠杆上粘贴胶布以起到提示作用）。当看到声带时，将事先通过气管导管置入的吸痰管拉成与会厌呈一条直线，然后通过它置入气管导管。完成气管插管后，将Wuscope拆卸并移出口腔。先移出的是双瓣部件，然后将手柄、主镜片、光纤镜一并移出，气管导管以在位。当用Wuscope行经鼻气管插管时，需要将双瓣部分卸下。在气管导管通过鼻孔置入鼻咽部后，将Wuscope置入口腔（如前所描述的）。气管导管能够嵌入远端主镜片的凹形底面，并在其导引下经过喉部进入气管。Wuscope的发明者在15个多月内对该装置在350余名行气管插管患者的应用情况进行了评估，其中有56人为 Mallampati分级3和4级，没有发现任何并发症。在所有病例都能很好的暴露喉部，平均插管时间为47秒（范围25－75秒），上气道的急性病理改变者可使平均气管插管时间延长至72秒。以上所描述的光纤喉镜有很多共同之处：都要正中位插入，都有损伤气道的可能，都需谨慎使用。它们都有解剖塑型的镜片，故都无需插管时移动头部。另外，它们都能用于经鼻气管插管（Bullard时需要移除管芯）。气管导管经鼻孔由光纤喉镜导引在直视下最终定位。光纤喉镜的目镜都可连接摄像机用于教学。最后，它们都能用于麻醉或是清醒患者（事先行气道局麻）。麻醉者应熟悉这些装置的使用，在用于困难气道之前先应在常规插管中反复练习。与其它插管方法相比，使用光纤喉镜时最常见的错误（包括操作者的个人习惯）有：1、移动头颈部，这一点在使用光纤喉镜时是没有必要的，在某些临床情况下甚至是禁忌的；2、用力，这往往会改变患者的正常解剖结构；3、移动过快，定位不佳；4、过于接近声门开口，导致不能使气管导管和喉镜对齐。声门上通气装置Laryngeal Mask Airway是过去20年气道装置的唯一的最重要的发明。自其引入临床以来，已经在全世界范围成功应用于超过1亿患者，无一例死亡报道。尽管最初是作为对有自主呼吸的病例的气道管理，但现在在ASA的困难气道处理规范中至少有5处提及喉罩的应用，无论是作为气道（通气装置）或是作为气管插管的通道。它能用于面罩通气或气管插管困难或不能时，既可用于成人也可用于儿童。另外，喉罩还可作为拔管的“桥梁”（bridge），通过它还可施加压力支持或行正压通气。目前已有多种新的变种： LMA Classic（标准喉罩）诸如LMA Flexible（金属加强弹性喉罩）、LMA Unique（抛弃型喉罩）、LMA Fastrach（插管喉罩）和最新近的LMA Proseal（胃型喉罩）。Proseal增加了一个改良的后方套囊（改善咽部的封闭效果）和另一根管道（用于放置胃管和引流返流胃液）。据称，由于能提供更好的封闭效果同时又在返流时保护气道的优点，Proseal将取代Classic LMA的趋势。Esophageal Tracheal Combitube是一种抛弃型的双腔管，它结合了传统的气管导管和食道堵塞气道的特征。在近端有一个大的口咽球囊，远端有一个食道低压气囊，两者之间有8个通气孔。无论插入食道还是气管都能实现通气。虽然联合管能盲插，最好还是通过喉镜以期更好地定位。它能应用于身高》40英寸者，可用于择期或是急诊，院内或院外。和Proseal相似，联合管应该能返流时保护气道。它在不能直视声门的患者（如广泛气道出血、返流、气道入口受限和禁忌颈部运动者）是尤为有用的。目前有两种成人型号可用，儿童型正在开发中。Laryngeal Tube是一种新近开发的，多用途的，不含橡胶的单腔硅胶管，它同时有口咽和食道两个低压气囊，气囊之间有通气口，还有一个盲端（很像一根短的单腔联合管Combitube）。该产品在1999年在欧洲上市（图12）。在美国尚未获FDA批准。它的通气和氧合能力和喉罩及联合管类似。该产品的优势在于：操作简单、可能的返流保护以及能提供新生儿到成人的各种型号（0－5）。最近又有了双腔的Laryngeal Tube 被称为laryngeal tube suction（LTS）,在呼吸腔之后增加了一个食管腔。该产品研究还需进一步深入。Pharyngeal Airway Xpress是一种无菌的，不含橡胶，单次使用的气道装置。设计时是准备用于常规麻醉过程。它是一根弯管，其远端是一塑型后的肋型末端，一个口咽气囊，以上两者中间是一个3.5cm大小的可以通气的“罩窗”（hooded window）（图11）。“罩窗”底部的一系列垂直通道允许气体通过，甚至当该装置和粘膜或会厌贴在一起时。“窗罩”（hood）的作用在于可以在插管出现会厌“下垂”时向前提升会厌。该装置是盲探置入的，无需其它任何工具的辅助，一旦放置正确可以有效地封闭。弹性肋形末端应最终置于下咽部，并在食道括约肌之上。高容低压气囊被放置在悬雍垂以下以达到在口咽部内实现气道封闭。该装置适合用于气道峰压《20cmH20时的自主和控制通气。PAX的一大优势在于通过该装置纤支镜检能很容易地实现。如果有必要插管，PAX最大可通过7.5mm的气管导管。PAX可被保留，只要将气囊放气就可。或者就像经典的喉罩一样，将PAX通过气管导管更换器械移除。仍需对该装置和其它声门上装置行前瞻性对比研究以决定风险利益比率。Glottic Aperture Seal Airway是一种抛弃型单腔气道，它能够十分有效地从咽部入口外面或是直接将入口封闭。该产品预期将在一年内投入市场。该装置是通过塑料置入镜片插入的。镜片的末端上提会厌以暴露声门，镜片的走向导引GO2气道进入。GO2气道本身是一根弯管，其远端为一根弹性塑料结构，周围包有柔软的可压缩的泡沫垫子。垫子以下是气囊，充气后能更好地起到封闭作用，GO2气道远端一小突起和镜片的track接合。目前已经开发出两款成人型，儿童型的产品正在研制中。有必要将该产品和气管插管及喉罩行前瞻性的临床对比研究。结论困难气道的管理仍然是麻醉施与者的一个最严峻的挑战。大多数气道问题可通过相对简单的装置和技术得以解决，但这些装置和技术的应用取决于源自临床经验而做出的判断。至于插管技术，不断地实践能提升技艺并减少并发症。每种气道装置都有其特点，在某些情况下可能有其独特的优势，而在其他场合的应用可能受到限制。特殊的气道管理技术很大程度上受个体的疾病和解剖结构的影响，联合应用不同的装置和技术能成功地实现气道维护。

喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）是Brain在1981年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气装置。经口将LMA置入咽喉部，充气后，LMA在喉周围形成一个密封环形空间，既可保留自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。二十多年来， LMA以置入操作简单和维持通气容易等优点而广泛用于急救复苏和临床麻醉，目前为止，LMA在全身麻醉中应用已超过1.5亿人次，尚未发生过直接与喉罩有关死亡病例，20多年的临床应用过程中，已逐渐形成了一套解决/管理普通和困难气道行之有效的方法。一、困难气道的定义与分级：临床上有许多情况，如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。据统计普通外科手术患者，困难气道发生率在1%～5%之间。但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道发生率高达15%（2004，上二医第九人民医院）。发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。麻醉相关死亡病例研究发现[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、困难插管和气管插管误入食道内。 患者是否会出现气管内插管困难是麻醉前查体需要注意的一项重要内容。如果术前能做到精确预测插管困难，就可避免插管困难的误诊率和危险性，这是麻醉医生一直追求的目标。（一）困难气道定义 通常认为，在患者不能维持足够自主通气情况下，医生无法借助常规器械和技术来维持其有效辅助通气，即为发生了困难气道。围术期最常见的是麻醉诱导后，发生通气困难或喉镜暴露下气管插管困难。然而，由于衡量指标的不确定，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、心理素质、尝试次数、损伤程度和临床设备条件等。ASA困难气道定义：1993年，ASA曾建议制订困难气道的定义：1、困难气道(difficult airway)：指在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者面罩通气和/或气管插管发生困难；2、面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%患者，无法维持SpO2 90%以上；3、喉镜暴露困难：指在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何部分；4、困难气管插管（difficult tracheal intubation）：指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。2003年，ASA遵循循证医学模式，重新修改了气道管理策略，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道，扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时，才可认为发生了困难气道。（二）困难气道分级长时间以来，由于没有统一的困难气道分级标准，临床对困难气道的认识也存在较大差异。源于不同出处的困难气道分级方法各有长短，但又各自存在问题。临床常用的对气道通畅度评估方法（现代麻醉学）包括了①张口困难②颈椎活动受限③颌面部畸形④咽喉疾病⑤病态肥胖短颈及颈部瘢痕挛缩致颏胸粘连，颏-甲间距或短暂窒息时患者的安全性，以明确气管插管是否可以在诱导后进行。麻醉前参考困难气道预测情况，综合考虑喉镜暴露时，口、咽部解剖关系，对气道情况进行详细评估。依据评估结果，对具体病人气道情况进行处理：1、直接喉镜显露无困难，——全麻诱导后插管；2、直接喉镜显露困难、声门上通气可行、且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；3、直接喉镜显露困难且声门上通气可能发生困难，或患者对缺氧耐受力差，则应保留自主呼吸，行清醒气管内插管。（三）清醒插管良好的表面麻醉是清醒气管插管取得成功的关键。如前期经3次以上尝试插管未果，则应尽可能不给或少给静脉镇静/镇痛药，但也有报道在困难气道病例中采用异丙酚TCI复合芬太尼进行插管前镇静镇痛，获得成功的报道。如果经反复多次尝试清醒插管仍未成功，才考虑①选择在区域神经阻滞、局部浸润麻醉或声门上通气麻醉下手术；②施行气管切开术。（四）全麻诱导后发生插管困难若全麻诱导后无法显露声门，发生了插管困难，应立即报告上级医师，同时应立即促使自主呼吸恢复，使患者苏醒，并根据情况选择下一步措施。三、喉罩通气道的演化与改进近20年间LMA已经推出了三代系列产品。（一）一代喉罩——标准型喉罩通气道（standard laryngeal mask airway，SLMA）是喉罩的第一代产品（图）。该型喉罩最初是由欧美亡者尸体咽喉部结构倒模设计而成，外观长椭圆形，由硅橡胶制成，罩体下有约30ml容量空间容纳分泌物/食道返流物，空间有限，仍不能完全避免返流与误吸，应用过程中偶有气道并发症发生。且由于设计原因，不能完成经喉罩气管内插管操作，催生了二代喉罩的研制与开发。（二）二代喉罩——Fastrach气管插管型喉罩通气道（Fasrach-laryngeal mask airway, Fasrach-LMA）：基于临时通气理念，专门为可经喉罩行气管内插管而设计的改良喉罩通气道装置（图）。该型喉罩罩体下空间约ml，设计有金属支撑物，除能解决临时通气外，还可经喉罩插入气管导管，完成机械通气。（三）三代喉罩——食管引流型喉罩通气道（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）属喉罩的第三代产品，不仅改进了SLMA的通气罩设计，而且平行于SLMA长轴，增加了一根引流管。可供插入胃管，以引流胃内容物。PLMA一经推出，即以操作简单、密封性能好、能够进行有效的机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道，以及具有减少反流误吸危险的潜在特性而受到了广大临床医师的青睐。四、喉罩在困难气道病人的应用 喉罩发明不久，就被公认为对那些急或非急诊插管困难病人有很大的应用潜力。1983年（Dr Brain首次将喉罩用于过度肥胖致困难气道患者机械通气获得成功）至1987年间，共计21名困难气道患者由喉罩通气得以解决。1984年，《急诊医学档案》首次认定喉罩可做为急诊情况下解决气道管理的一种可行方法。 1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南，使喉罩真正成为处理困难气道的有力工具。1996年以后关于喉罩的文献和应用经验大量出现，Dr Benmof（曾参与修订ASA规则）曾评价喉罩在困难气道中的应用潜力，并推荐“喉罩不仅可用于急诊情况下，还可用于ASA规则中的其他四个方面，包括①清醒病人辅助气管插管；②择期手术中作为一个确切的气道；③麻醉病人辅助气管插管；④急诊建立临时气道情况下辅助气管插管。事实上，随着对气道管理水平的提高，喉罩可用于ASA规则的任何方面，成为ASA困难气道规则中是重要选择之一。更重要的是，喉罩可用于"无法插管，无法通气"病例。对由于声门上梗阻而不能进行肺通气，由于解剖异常不能完成气管插管病人，喉罩更是首选通气方式。（一）喉罩在可预见困难气道中的应用 美国困难气道课题组推荐如果已知或高度怀疑困难气道病人，最好行清醒插管。不优先选用喉罩的原因是，喉罩通气也有一定失败率。如喉罩插入失败，又不能保证面罩通气，所谓气道紧急情况，病人就很危险了。最初报道喉罩插入失败率为6%左右，但只是反映了初期应用经验不足和设备滥用等情况。Verghese 等报告2359例使用喉罩病人，失败率仅0.4%，观察例数增加到11，000例时，结果仍相似。原则把握参考：1、喉罩作为确切的通气道，限用于手术时间不长、麻醉医师一直处在患者头侧、或辅助气管插管之用。2、用于预先估计困难气道病人时，可选择诱导后置入；或保持病人清醒，气道表面麻醉后置入。3、成人或儿童吸入七氟醚麻醉诱导后置入喉罩，应是很好的选择。4、喉罩用于常规全麻，患者保留自主呼吸时，应密切观察，注意喉罩位置变化。（二）喉罩在未能预见困难气道中的应用 喉罩用于未预见困难气道的处理能否成功，除与患者自身上呼吸道局部解剖结构变异密切相关外，还与以下情况有关：①操作者对所选用设备的熟悉程度；②操作者对困难气道认知程度；③操作者对应对困难气道知识掌握程度；④操作者使用喉罩的临床经验；⑤是否坚持采用了插管失败后的基本处理原则；⑥操作者是否掌握了经喉罩协助气管插管技术等。虽然喉罩并不能防止反流，但在紧急情况下，应用喉罩快速地建立起通畅的人工气道，于最短时间内纠正低氧血症，返流、误吸的发生率会明显降低。困难气道发生时，由于希望能建立一个满意的气道，医生会反复尝试进行插管，常导致低氧血症与酸中毒，SpO2降低是气管插管失败后的主要问题，潜在损伤并不亚于误吸。因此，一旦发生困难气道，医生应尽全力、利用最短的时间，建立起能够保证顺利通气的人工气道，尽可能避免发生低氧血症，或缩短低氧血症持续时间，维持满意通气。喉罩在处理困难气道方面具有重要的实用价值，但必须是以掌握正确的操作方法为前提。为使喉罩能抵达正确位置，应将喉罩引导缘插至位于杓状突和环状软骨后咽下部。由于环状软骨压力，喉罩的插入和随后经喉罩辅助插入气管导管可能有困难或失败。如SpO2能维持在〉95%，尝试插管是合理的选择。但如果SpO2已〈95%，或尝试插管失败特殊情况下，可将喉罩中气囊完全抽空，形成一个光滑、细小的引导缘，可能是喉罩插入成功的唯一方法。五、喉罩可能解决的临床常见困难气道（1）肢端肥大症；（2）强直性脊柱炎；（3）类风湿性关节炎；（4）产科插管困难；（5）硬纤支镜检查失败； （6）下颌骨骨折；（7）颞下颌关节疾病；（8）张口受限（但不小于1cm）；（9）小颚畸形；（10）颈挛缩/颈椎强直；（11）后纵韧带骨化；（12）脊髓肿瘤；（13）特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；（14）罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）；（15）颈椎骨折/脱位； 六、其它处理困难气道的方法 （1）经喉罩（Fastrach）辅助盲探气管插管（2）硬光纤喉镜引导下直视插管（3）纤维支气管镜引导下直视插管（4）逆行插管（5）盲探插管小结：气道控制是临床麻醉、ICU、急诊病人辅助/机械通气的重要措施。困难气道虽发生率较低，然而，一旦发生，处理困难，如不能保证有效通气，结局常较惨烈，甚至酿成悲剧，人命关天，必须引起高度重视。麻醉医生应全面了解、综合运用识别困难气道的相关知识，掌握处理困难气道的临床技术。在反复尝试常规气管内插管失败后，声门上通气装置，特别是喉罩，不失为一种优选解决困难气道的应急措施，也常能为我们解决困难气道提供帮助。 2007-06-28

呼吸治疗的目标，是使器官组织可以得到足够的氧气，以便进行氧合作用获得能源。但由于细胞内的氧合状况无法直接侦测，所以临床上使用许多氧合指数来反映身体的氧合状况，这些指数的意义及应用，是医护人员该有的认知。大气中的氧气从呼吸道进入肺泡，经由扩散作用至肺微血管，与血色素结合后借着以心脏为动力的动脉血流送至微血管供组织细胞使用，产生的二氧化碳及剩下的氧气再经由静脉血回流到肺微血管而完成呼吸循环。在整个过程中，代表氧合的各项指标可大别为四类：1）氧气力及相关指数 2）氧气含量及相关指数 3）氧气饱和度及相关指数 4）局部组织氧合指数。一.氧气压力及相关指数1.PaO2：动脉氧气压力（Arterial oxygen tension）2.FIO2：吸入氧气分率（Inspired oxygen fraction）3.PIO2：吸入氧气压力（Inspired oxygen tension） = (PB - PH2O) x FIO24.PAO2：肺泡氧气压力（Alveolar oxygen tension） = PIO2 - (PaCO2/R) 在早期，病患缺氧与否，往往只能从一般的生理反应（如血压、心跳、呼吸及意识变化）与皮肤颜色来判断，但若病患出现发绀现象时，通常表示动脉血已高度缺氧，且在肤色过深或重度贫血的病患不易辨别(1)。一直到1950年代Dr. Clark研发出测量氧气分压的电极棒后，才开启了氧合评估的新页(2)。利用血液气体分析仪（blood gas analyzer），从早期的电子化学技术发展到最近的荧光极棒（fluorescent optode），PaO2的测定也由体外单次演进到体内连续侦测(3)。至于气体的FIO2可以用氧气浓度分析仪（oxygen analyzer）测出。若在一大气压力下，代入大气压力（PB, barometric pressure）760毫米汞柱，水气压力（PH2O, vapor pressure）47毫米汞柱，即可求得PIO2。加上由血液气体分析仪所测得的动脉二氧化碳压力（PaCO2, arterial carbon dioxide tension）及由间接热量测量器（indirect calorimetry）得到的呼吸商数（R, respiratory quotient）或一般代以0.8，便可算出PAO2(1~3)。5.PaO2/FIO2：氧合指数（Oxygenation index）6.P(A-a)O2：肺泡-动脉氧气压力差（Alveolar-arterial oxygen tension gradient） = PAO2 - PaO27.PaO2/PAO2：动脉-肺泡氧气分率（Arterial-alveolar oxygen fraction）8.P(A-a)O2/PaO2：呼吸指数（Respiratory index） PaO2/FIO2于1974年由Dr. Horovitz提出，因为计算容易，且与肺内分流（Qsp/Qt）的相关性不错，所以临床应用甚广(4)。P(A-a)O2因加入了吸入氧气分率及动脉二氧化碳压力两指数，所以可以分辨出因通气量过低导至二氧化碳累积而造成的氧合不良，但影响P(A-a)O2的因素很多，包括吸入氧气分率、通气血流灌注比不配合、肺内分流及右向左的心内分流，其中肺内分流又随着各种肺疾状况、病患年龄及不同的体位而改变，此外P(A-a)O2也受混合静脉氧气含量的相关因素影响，如组织氧气消耗量、心搏出量及血红素量，一般而言P(A-a)O2对呼吸常态空气的病患有无氧合障碍相当敏感，但由于它与肺内分流间的相关性不佳且受太多非肺因素影响，所以在重症病患并不实用(5)。PaO2/PAO2及P(A-a)O2/PaO2分别由Dr. Gilbert与Dr. Goldfarb提出。若与肺内分流作相关性分析，在PaO2/FIO2、PaO2/PAO2与P(A-a)O2/PaO2三者较近似（r=0.72~0.74），P(A-a)O2则稍差（r=0.62）(6,7)。二.氧气含量及相关指数1.CaO2：动脉氧气含量（Arterial oxygen content） = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0031)2.CvO2：混合静脉氧气含量（Mixed venous oxygen content） = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.0031)3.CcO2：肺微血管氧气含量（Pulmonary capillary oxygen content） = (Hb x 1.34) + (PAO2 x 0.0031)4.Qsp/Qt：肺内分流（Intrapulmonary shunt） =(CcO2 - CaO2)/(CcO2 - CvO2) 有了血红素值（Hb, hemoglobin）、动脉氧血红素饱和度及动脉氧气压力即可求得CaO2。混合静脉血指的是将上腔静脉、下腔静脉及冠状静脉血充份混合后的血液，可由肺动脉导管（pulmonary artery catheter）在右心室或肺动脉内取得以推算出CvO2。至于CcO2的计算是以肺微血管血红素氧气饱和度为100%的假设下，以肺泡氧气压力代替肺微血管氧气压力。利用CaO2、CvO2及CcO2便可求得Qsp/Qt，此指数包含两部份，分别是流经肺部时得到充份氧合及没有得到氧合的血流量比，代表着中央静脉及全身动脉循环间的静脉混合（venous admixture）。Qsp/Qt被视为临床评估肺部氧合功能的标准，它不会受氧气消耗量、血红素量或混合静脉氧血红素饱和度等因素所影响(1,2)。5.DO2：氧气输出量（Oxygen delivery） = CaO2 x C.O. = CaO2 x C.I. x 106.C(a-v)O2：动脉-静脉氧气含量差（Arterial-venous oxygen content difference） = CaO2 - CvO27.VO2：氧气消耗量（Oxygen consumption） a.= C(a-v)O2 x C.I. x 10 b.= {[(1-FEO2-FECO2) x FIO2/(1-FIO2)] - FEO2} x VE8.OUC：氧气使用分率（Oxygen utilization coefficient） = VO2/DO2 = S(a-v)O2/SaO2 心搏出量（C.O., cardiac output）一般经肺动脉导管由温度稀释法（thermodilution method）测得，若再除以体表面积（body surface area），便是心搏出指数（C.I., cardiac index）。足够的DO2是加护医疗的重要目标，其中包含氧气指数、血红素量及心脏功能，缺一不可。C(a-v)O2表示组织摄取氧气量的多寡，若值过大常反映着心搏出量不敷所需。7a公式由Fick方程式演变而来，其中的心搏出量测定受多项因素影响，如冰水注入技巧、血红素量、动脉氧血红素饱和度、混合静脉氧血红素饱和度、动脉氧气压力、混合静脉氧气压力等，由此得到的VO2比使用间接热量测量器所得到的VO2值较低，其间差异即是肺部本身的耗氧量，若有肺部感染存在，影响可高达15%。7b公式乃使用间接热量测量器测得，FEO2、FECO2及VE分别代表吐出氧气分率（expired oxygen fraction）、吐出二氧化碳分率（expired carbon dioxide fraction）及每分钟吐出通气量（expired minute ventilation）。在开放型间接热量测量器，为使误差减少，需确定吸入氧气分率要稳定、管路系统不可漏气及吸吐气要完全分离；若使用封闭型间接热量测量器，则吸入氧气分率可以不定，但气漏、压缩容积及驱动力增加等因素仍会影响数据。正常状况下，约仅25%的输出氧量被消耗掉，若氧气消耗量增加或氧气输出量减少，则OUC值上升(2,8)。三.氧气饱和度及相关指数1.SaO2：动脉氧血红素饱和度（Arterial oxyhemoglobin saturation）2.SpO2：脉动氧血红素饱和度（Oxyhemoglobin saturation by pulse oximetry）3.FO2Hb：氧血红素饱和分率（Fractional hemoglobin oxygen saturation） = O2Hb/(O2Hb + HHb + metHb + COHb) 在血液气体分析仪得到动脉氧气压力的同时，利用氧血红素解离曲线或内定相关公式，即可得到SaO2。SpO2是由脉动测氧器(pulse oximetry)所测得，此类仪器约在1980年代问世，因具有非侵袭性及连续监测的优点，现几乎已成重症照护的必要配备(9)。它的原理是利用波长660nm及940nm两光条通过一脉动的血管床后，因通透性的差异进而反映出血红素及氧血红素（O2Hb）间的量差，最后转成氧血红素饱和度显现。影响SpO2的因素很多，如侦测位置血流量不足、外来光线过强、不正常血红素过多、肤色差异、重度贫血、侦测部位经常移动或不正常脉动等，由于SpO2仅反应血红素及氧血红素间的关系，因此被称为功能性饱和度（functional saturation）(10)。由一氧化碳测氧器（CO-oximetry）所测得的FO2Hb因为涵盖了氧血红素、脱氧血红素（HHb）、变性血红素（metHb）及一氧化碳血红素（COHb）等多项血红素的数值，所以被称为分率性饱和度（fractional saturation），也是目前视为侦测氧血红素量的标准方法(1,11)。4.SvO2：混合静脉氧血红素饱和度（Mixed venous oxyhemoglobin saturation） = 1 - VO2/DO25.S(a-v)O2：动脉-静脉氧血红素饱和度差（Arterial-venous oxygen saturation difference） = SaO2 - SvO26.VQI：通气-血流灌注指数（Ventilation-perfusion index） = (1-SaO2)/(1-SvO2)7.OEI：氧气萃取指数（Oxygen extraction index） = (SpO2 - SvO2)/SpO2 单一次的SvO2测定可将经由肺动脉导管所抽得的混合静脉血打入血液气体分析仪或一氧化碳测氧器即可测得。至于具有连续监测SvO2功能的静脉测氧器（venous oximetry）也已于1980年代早期被研发使用，由光源、光感应器及微处理器等组合，置于肺动脉导管前端，将波长650nm至1000nm的光线射出，碰到红血球后反折的光量经过感应计算后，即可得到SvO2，有研究报告指出SvO2与氧气使用分率间的相关性甚佳（r=0.96），影响SvO2测定的因素包括温度、酸碱值、血流速度、血球容积计及导管末端堵塞与否(12)。同时并用脉动测氧器及静脉测氧器（或合称双重测氧器，dual oximetry）即可得到S(a-v)O2、VQI及OEI三项具连续监测功能的指数，S(a-v)O2可代表动脉-静脉氧气含量差，VQI与肺内分流间的相关性尚可（r=0.78），而OEI与氧气使用分率间的相关性r=0.60(13,14)。四.局部组织氧合指数1.PtcO2：经皮氧气压力（Transcutaneous PO2） 在1970年代中期被开发应用，方法是将Clark电极直接置于皮肤表面，在加热至约摄氏44度后，因表皮的特性改变使得组织间的微血管动脉化，当氧气扩散出来后被侦测到的压力即是PtcO2。影响PtcO2的因素除了动脉血的氧含量外，还有皮下血管丛的血流量，一般新生儿的PtcO2与动脉氧气压力的相关性还不错，但在成人则较差。因为有电极片需经常更换测定位置及可能造成皮肤灼伤的危险，PtcO2已渐被脉动氧血红素饱和度所取代(2,15)。2.PtcO2/PaO2：经皮氧气压力指数（PtcO2 index）在正常新生儿，此数值约1.0，但随着年龄增加而降低，成人约0.7~0.8。若低于正常值，则表示皮下组织氧合不良。3.PscO2：皮下氧气压力（Subcutaneous PO2） 将一细硅管植入皮下组织，内含一Clark电极组成硅管压力测量器（silastic tonometry），可以直接测得皮下组织微血管所扩散出来的氧气分压。在实验动物的血流变化侦测时，PscO2比经皮氧气压力更敏感(15,16)。4.PcjO2：结膜氧气压力（Conjunctival PO2） 当眼睛闭上时，角膜细胞即直接从眼睑结膜得到氧气供应，将超微的Clark电极置于眼睑结膜的内侧，由于细胞层很少，所以不需加热即可测得PcjO2，代表由同侧颈动脉所供应的微血管血流氧合状况。与经皮氧气压力指数类似，成人正常的PcjO2/PaO2约0.6~0.7(2,16)。5.pHi：胃肠黏膜内酸碱值（Gastrointestinal intramucosal pH） 临床上常用的胃压力测量器（gastric tonometry）由鼻胃管与其末端可通透二氧化碳的球囊共同组成，球囊内含2~3毫升的生理食盐水，在胃内经1~2小时的平衡期后，将囊内的水抽出并打入血液气体分析仪以得到二氧化碳分压，另外同时抽取动脉血测得碳酸量，再代入修正过的Henderson-Hasselbach公式：pH=6.1+log[HCO3/(PCO2x0.03)]便可得到酸碱值，此即pHi。当肠胃道的血流灌注异常或局部组织缺氧时，pHi即随之改变，正常的pHi约7.38±0.03。在动物实验时，肠道pHi的变化敏感度更甚于胃部(15,17)。

恶性高热咨询中心作者：北京协和医院麻醉科科室信息来源：本站原创点击数：1374更新时间：2005-8-11（一）临床诊断标准表1. 评估恶性高热的临床指标及评分项目指标分数Ⅰ. 肌肉僵硬Ⅱ. 肌溶解Ⅲ. 呼吸性酸中毒Ⅳ.体温升高Ⅴ.心律失常Ⅵ.家族史(仅用于筛选恶性高热易感者)Ⅶ.其它全身肌肉僵硬(不包括由于体温降低和吸入麻醉苏醒期间及苏醒后即刻所导致的寒颤).静脉注射琥珀酰胆碱后咬肌痉挛静脉注射琥珀酰胆碱后肌酸激酶>20,000IU未应用琥珀酰胆碱麻醉后肌酸激酶>10,000IU围术期出现肌红蛋白尿尿肌红蛋白>60μg/L血清肌红蛋白>170μg/L全血/血清/血浆K+>6mEq/L(不包括合并肾衰时)在合适的控制呼吸条件下, 呼气末CO2分压>55mmHg在合适的控制呼吸条件下, 动脉血CO2分压>60mmHg在自主呼吸条件下, 呼气末CO2分压>60mmHg在自主呼吸条件下, 动脉血CO2分压>65mmHg异常的高碳酸血症异常的呼吸过速围术期体温出现异常快速的升高(需根据麻醉医生的判断)围术期体温异常升高（>38.8℃）需根据麻醉医生的判断)异常的心动过速室性心动过速或室颤直系亲属中有恶性高热家族史非直系亲属中有恶性高热家族史动脉血气显示碱剩余低于-8mEq/L1515151510 5 5 31515151515101510 3 315 510表2： MH临床评分结果与发生MH可能性得分范围级别发生MH可能性01几乎绝对不可能3~92不可能10~193接近于可能20~344较大的可能性35~495很可能50+ 6几乎肯定 63（二）禁用及可安全使用的麻醉药物表3：易感者禁用及可安全使用的药物禁用药物可安全使用的药物氟烷及所有挥发性吸入麻醉药巴比妥类药琥珀酰胆碱麻醉性镇痛药钙通道阻滞剂苯二氮卓类药异丙酚非去极化肌松药笑气抗胆碱酯酶药抗胆碱能药局麻药（不加肾上腺素）非甾体类抗炎药

恶性高热简介1． 什么是“恶性高热”？ 恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速升高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。2． 好发于哪些人群？ 恶性高热以先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见，在其它外科疾病中也有散在报道；据国外报道，成人发病率为1/50,000，小儿为1/15,000；男性发病多于女性；死亡率（5-10%）。 据国内文献报道，我国恶性高热共有34例，死亡率：73.8%。高于国外报道的死亡率。3． 发病机制？ 恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜结构发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。 4． 典型临床表现是什么？（1） 突然发生的高碳酸血症；（2） 体温急剧升高，可达45℃～46℃；（3） 骨骼肌僵直；5． 临床上如何诊断“恶性高热”？（1） 根据典型的临床表现（2） 结合相关的实验室化验检查结果（主要是磷酸肌酸激酶CK和肌红蛋白MYO）（3） 排除下列可能导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等。结合以上三方面，可临床诊断“恶性高热”，值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验6． 如何确诊“恶性高热”？ 咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。对有（或可疑）有恶性高热家族史的患者，应尽可能地通过肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，以便指导麻醉用药及制定麻醉方案。接受检查的对象包括临床上高度怀疑恶性高热的患者、恶性高热患者的一级亲属、麻醉中出现咬肌痉挛者。北京协和医院麻醉科现在已经可以进行该项检查。7． 对该病进行基因检测的意义？ 尽管恶性高热是一种遗传性疾病，但恶性高热致病基因尚不完全明确。因此，目前还不能通过基因检测的方法明确诊断。但是对确诊（通过骨骼肌收缩试验）的患者进行基因检测，寻找基因突变，如果在其亲属中发现相同的基因突变，则其亲属可以诊断为恶性高热易感者。 北京协和医院麻醉科已经建立基因检测的方法，并成功检测出1例恶性高热家系的基因突变。8． 有治疗的特效药物吗？ 丹曲洛林（Dantrolene）是治疗恶性高热的特效药物。治疗的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。 在使用丹曲洛林治疗时，应尽早静脉注射，以免循环衰竭后，因骨骼肌血流灌注不足，导致丹曲洛林不能到达作用部位而充分发挥肌松作用。该药具有乏力、恶心及血栓性静脉炎等副作用，目前国内罕见此药。9． 如何预防恶性高热的发生？（1）详细询问病史，特别注意有无肌肉病、麻醉后高热等个人及家族史；（2）对可疑患者，应尽可能地通过术前肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断，指导麻醉用药；（3）对可疑患者，应避免使用诱发恶性高热的药物（见表3）；（4）麻醉手术过程中除了脉搏、血压、心电图等常规监测外，还应监测呼气末CO2及体温，密切观察患者病情变化。10．恶性高热发生后，如何抢救？（1）一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气进行过度通气，尽快完成手术；同时寻求帮助；（2）尽早静脉注射丹曲洛林；（无药）（3）立即开始降温（包括物理降温、静脉输注冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体外循环降温等措施）；（4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测；（5）监测动脉血气：纠正酸中毒及高血钾；（6）治疗心律失常；（7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能；（8）肾上腺皮质激素的应用；（9）手术后应加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期；11．抢救成功后，我们还需做什么？ 病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因检测，对其家属进行检查，筛选出易感者。对于易感者可制定合适的麻醉方案，避免恶性高热的发生。 恶性高热可再次复发，初次抢救成功并不意味着最终的成功，需加强监护和治疗，以确保病人安全度过围术期。

吕国义天津医科大学第二医院麻醉科（300211）可谱诺（国产盐酸氯普鲁卡因）属脂类局麻药，能升高神经电兴奋阈，减慢神经冲动的生成速度——即降低动作电位的生成率，阻碍神经冲动的产生和传递而发挥神经阻滞效应。2002年4月~2004年12月，我们将可谱诺用于产科剖宫产术连续硬膜外隙阻滞，获得满意效果，报告如下。药物来源：晋城海斯药业有限公司提供，500mg瓶装粉针剂，产品批号20020801。药液配制：500mg装可谱诺加入0.9%生理盐水25ml，稀释成2.0%盐酸氯普鲁卡因溶液，加盐酸肾上腺素2滴（近似1:200,000万单位）备用。病例选择：因产科因素须行剖宫产术、无硬膜外隙阻滞禁忌症临产妇共 例，年龄 ~ 岁，身高163／167cm，体重61／58kg。选L2~3间隙，旁正中入路穿刺，以阻力消失/气泡反弹法确认硬膜外间隙。向头侧置入硬膜外导管3cm。麻醉操作：术前肌注阿托品0.01mg／kg、安定0.2mg／kg。入室后，连接无创血压、心电图与脉搏氧饱和度监测，18号套管针开放一侧下肢静脉，输注复方乳酸钠林格氏液300～400ml。左侧卧位，常规消毒皮肤后，巨麻下于T9～10间隙由同一操作者行硬膜外隙穿刺操作，经阻力消失、气泡反弹试验证实针尖确实达硬膜外隙、回吸无血和脑脊液，向头端置入导管3cm，妥善固定后平卧并经导管注入前述配制的药液4ml。试验量注入2min后，每隔15s用7＃针头刺皮肤一次，检测痛觉减退／消失（起效时间）情况并记录时间，证实无腰麻征后，一次注入首次剂量13ml，手术中以腹直肌张力较前增高为首次追加药物时间（首量作用时间）与阻滞范围。记录痛觉减退／消失、阻滞完善后、切皮、腹腔探查、开始关腹时的血压、心率和脉搏氧饱和度值。观察结果：1 起效时间：5min30s／6min45s，平均6min00s。2首量作用时间：46min／55min，平均50min。3 阻滞范围：T3～L1／T4～L2，每阻滞1个神经节段需1.3ml药液。4 监测结果： 围术期血压（MAP mmHg）、HR（bpm）、spO2（v/v%）变化情况 麻醉前 起效时 阻滞完善后 切皮时 探查时 关腹时 1 90 88 80 78 82 89 MAP 2 86 87 82 80 78 84 1 82 86 92 94 72 78 HR 2 76 68 89 82 76 68 1 96 100 100 100 99 100SpO2 2 98 100 100 99 100 100小结：本文可谱诺起效时间5～6min，首量作用时间45～60min，麻醉效果确切，对循环、呼吸影响轻微，恢复快。